妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜的症状是什么？妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜怎么治疗？

　　一 发病原因

　　TTP的不明 无可查者称为原发性。部分病人可能与药物过敏 免疫风湿性疾病 妊娠 各种感染和遗传有关。近年报道HIV(人类免疫缺陷病毒)感染相关的TTP 伴有严重贫血和血小板减少及轻度肾功能不全。其病人血浆中存在1种或多种血小板聚集因子(PAF) 或缺乏正常血浆中存在的PAF抑制因子 使血小板聚集。有人在TTP病人血浆中分离出vWF巨多聚体 在体外能聚集血小板 认为vWF的代谢异常也可能与TTP的发病有关。

　　二 发病机制

　　发病机制尚未阐明 目前认为有以下几种可能：

　　1 小血管病变在有明显病变的毛细血管中 电镜下可见内皮有血栓形成前病理变化 由于微循环中发生病变 故可引起微血管性红细胞溶解 后者又可加重局部的血栓形成 若病变较广泛 则可导致血小板减少。文献报道TTP可伴发系统性红斑狼疮 类风湿关节炎 多发性结节性动脉炎 舍格伦综合征等 这些疾病的特点都有一定程度的血管炎病变。

　　有人发现TTP患者的血管内皮细胞中缺乏一种纤溶酶原激活剂 使局部纤维蛋白溶解功能发生障碍 导致小血管中血栓形成。研究证实 局部血小板激活可能在TTP发病机制中起一定作用。部分TTP患者老化期的血浆可使其血小板聚集活性逐渐降低 因此认为患者血浆中可能存在某种血小板激活因子(PAF) 也可能同时缺乏抑制血小板激活因子(PAFI)而致病。有人报告血小板的明显聚集需高分子VWF多聚物结合到血小板表面结构中的GPIb 随后血浆蛋白[可能是冻干人纤维蛋白原 凝血酶调节蛋白(thrombomodulin TM)和纤连蛋白]结合到GPⅡb/Ⅲa复合物上去。

　　目前认为 血管内皮细胞损伤是TTP的致素之一。TM是在血管内皮细胞 胎盘合胞体滋养层和血小板的一高亲和力凝血酶受体。1991年 Takahashi等测定了13例急性TTP患者的TM。结果发现 8例患者TM浓度升高；合并SLE者TM浓度高于无SLE者。TM浓度与组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)和vWF：Ag明显相关 但与血小板数无关。急性TTP患者无论病情是否缓解 而TM浓度无明显差异。作者认为 TTP患者血管内皮细胞均有损伤 惟程度各异 TM浓度与病变严重程度有一定关系。

　　2 弥散性血管内凝血(DIC)本病的主要病理变化为微循环中有散在的血栓。有人认为本病的本质是DIC。Takahashi等检测了10例急性TTP患者的血浆凝血酶 抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT)和纤溶酶-α2-抗纤溶酶复合物(PAP)。患者的TAT PAP值均高于正常对照。但两者之间未见相关性。5例患者缓解后 其PAP和TAT值均明显下降 但其他止 凝血指标未见异常。作者认为 TTP患者确实存在有凝血酶和纤溶酶生成增多 但多数患者无消耗性凝血现象存在。

　　3 前列腺素(PGI2)合成减少或血浆中缺乏某些防止PGl2降解的因子约60％的TTP患者用全血或血浆可获得缓解 若用5％人血白蛋白治疗则恶化。研究发现患者PGI 生成正常 但其降解速度加速 提示正常血浆中有一种能防止PGI2迅速降解的因子 它不存在于清蛋白中。此因子的半衰期为2周 它能延长PGI2的生物活性 其缺乏可致PGI2减少 伴发微血管血栓形成。Hensby等(1979)报告TTP患者血浆中6酮-PGFIα减少 进一步证明这一学说。

　　有人认为本病为血管内皮缺乏促进PGl2形成的物质而致病 使用双嘧达莫可促进其形成而起治疗作用。亦有人报告以凝集的血小板中释放出来的β-TG能进一步阻止PGI2合成。

　　4 免疫学说有人认为 TTP患者的血管病变系免疫损伤所致。资料表明 TTP血清中的IgG可使内皮细胞杀死率达70％ 而对照组仅16.8％。

　　Bums将3例TTP患者血清提纯的IgG与培养的人脐静脉内皮细胞一起孵育 免疫荧光法证实内皮细胞表面有IgG抗体结合。这种特异性抗体能引起内皮细胞进行性溶解 血管内皮细胞损伤可致PGI2形成低下 纤溶酶原激活剂降低 最后导致微血栓形成。

　　有的报道指出 TTP的血小板表面相关免疫球蛋白(PAIgG)增高 治疗好转时降低。血小板表面附有IgG时易被单核巨噬细胞系统破坏 致使血循环中血小板数减少。

　　1 可伴发系统性红斑狼疮 类风湿关节炎 多发性结节性动脉炎 舍格伦综合征等 这些疾病的特点都有一定程度的血管炎病变。

　　2 系统性红斑狼疮(SLE)有关节症状 肾损害 神经症状 并有溶血性贫血 皮肤损害 LE细胞阳性 外周血中无畸形和碎裂红细胞。

　　3 类风湿关节炎（Rheumatoidarthritis RA）是一种以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫病。类风湿关节炎的病变特点为滑膜炎 以及由此造成的关节软骨和骨质破坏 最终导致关节畸形。

　　4 多发性大动脉炎是指主要累及大动脉管壁的慢性非特异性炎症 可造成血管腔狭窄甚至阻塞。本病主要累及主动脉及其主要分支 因此可能使头部 上肢 下肢和内脏器官的血液供应受到影响 发病原因不明。由于本病可造成上肢或下肢动脉脉搏减弱或消失 故又被称为“无脉症”。

　　5 干燥综合征是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。由于其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞 故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。临床除有唾液腺和泪腺受损功能下降而出现口干 眼干外 尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官受累而出现多系统损害的症状。其血清中存在多种自身抗体和高免疫球蛋白。

　　一 浅静脉血栓

　　浅部血栓性静脉炎 全身反应轻 局部症状较明显 有明显的疼痛与压痛 疼痛于2～4周内减轻或消失。

　　二 深部静脉血栓

　　累及下肢的深静脉血栓形成的体征及症状多变 取决于闭塞程度及对炎症反应的强度 深部静脉血栓形成的早期 往往症状不明显 病变发生1周后 开始有低热 脉率快 白细胞轻度升高 深部静脉血栓形成约55％发生于分娩或手术后3周内 一般发病在产后7～10天 最早在第2天 迟在6周之内 都存在一定的危险性 若孕妇在未孕前已存在血栓形成倾向或已有既往血栓栓塞史 在妊娠后3个月内多发生血栓 本病多发生在下肢和盆腔 下肢左侧多于右侧 原因是左髂总静脉在髂总动脉之下 因局部受压 来自左侧下肢及盆腔静脉的血流阻力大于右侧所致。

　　1 肢体肿胀

　　静脉血栓形成 引起血流返回障碍 由于大 小静脉及毛细血管缺氧 致使其管壁内皮细胞缺氧 产生炎症 毛细血管壁渗透性增强 造成组织水肿 肢体水肿 并且动脉常伴有痉挛 淋巴淤滞和回流障碍 肢体肿胀加重 血栓在髂股静脉或股静脉上端时 起病急 疼痛剧烈 典型的累及下肢的血栓静脉炎称股白腿；血栓累及从足到髂股区的深静脉系统 反射性动脉痉挛可造成肢体苍白 发凉和脉搏减弱 这时很可能已有相当数量的凝血块 有小腿肌肉 腘窝 腹股沟内侧等处压痛 Homan征阳性。

　　2 疼痛

　　由于静脉血栓形成后 其管壁及其周围炎症导致血栓形成处周围疼痛 浅静脉血栓形成多以局部炎性疼痛和上行部位压痛为主 深部髂静脉 股静脉血栓形成多以胀痛 大腿内侧痛 压痛为主 小腿部以深部病变处压痛为主。

　　预防：积极治疗原发病 避免或减少服用磺胺类药物 口服避孕药 防止中毒及感染。.

　　1 急性发作期 应卧床休息。加强必要的防护 避免创伤而引起出血。衣服应柔软 宽松 以免加重皮肤紫癜。避免剧烈运动及外伤 平时活动要避免关节受伤 一旦受伤应固定并局部冷敷。

　　2 饮食以高蛋白 高维生素及易消化饮食为主 避免进食粗硬食物及油炸或有刺激的食物 以免易形成口腔血泡乃至诱发消化道出血。多食含维生素C P的食物。有消化道出血时 更饮食调节 要根据情况给予禁食 或进流食或冷流食 出血情况好转 方可逐步改为少渣半流 软饭 普食等。同时要禁酒。

　　3 如有口腔粘膜与齿龈出血 应加强口腔护理 预防口腔感染 定时以复方硼酸溶液漱口。如齿龈及舌体出现血泡 小血泡一般无须处理 大的影响进食的血泡 可用无菌空针抽吸积血 局部以纱布卷加压至出血停止。

　　4 春 夏之际易发本病 因此在此期间要注意避免受凉 感冒 以免诱发发作。

　　一 血液学检查

　　血栓形成的实验室诊断并无统一的认识 目前似缺乏实验室特异性诊断指标 而且血栓形成过程中实验室发现的结果值变异较大 兼之检测的方法不够敏感 特别是有关血栓形成的早期 如何准确判断血栓前期或高凝状态仍有很多困难 以下一些血液检查 可以确诊或预示血栓形成。

　　1 内皮素-1检测

? ? ? 内皮素-1(ET-1)是唯一由血管内皮合成和分泌的内皮素 ET-1有强烈的缩血管生物活性和刺激内皮细胞释放t-PA的功能 在人群分布中 老年ET-1的血浆水平较人群为高 可能是老年易患血栓形成的因素之一。.

　　2 凝血酶调节蛋白增高

? ? ? 凝血酶调节蛋白或称血栓调节蛋白(thrombumudulin TM)是一种作为凝血酶之受体 存在于内皮细胞表面的单链抗凝糖蛋白 TM与凝血酶在内皮细胞表面结合形成复合物 该复合物特异性地使蛋白C转变为活化蛋白C(APC) TM是反映内皮细胞受损的敏感的特异分子标志物之一 血浆或内皮细胞表面TM增高 表明高凝状态和血栓形成。

　　3 血小板检查

? ? ? 包括血小板黏附 聚集性增高；血浆中血小板释放物含量增高 特别是α颗粒中特异蛋白质β血栓球蛋白(β-TG)和血小板第4因子(PF4)增高及血小板α颗粒膜蛋白GMP-140增高 血浆中α血小板致密颗粒的释放物5-羟色胺含量增高而血小板内浓度下降；血浆TXA2的代谢产物TXB2增高和(或)前列环素化时产物(6-酮-PGF1α)减低；都反应血小板被激活。

　　4 凝血因子活化增高

? ? ?人体凝血因子促凝性(F∶A)及抗原性(F∶Ag)的水平一般在100％ 在血栓性疾病中 F∶A及F∶Ag可明显增高 凝血酶原片段12(F12)和片段2(F2)水平升高 F12是反映凝血酶的活性 F1和F2是反映内生凝血酶的活性 凝血时间和APTT缩短。

　　5 血浆抗凝血因子

? ? ?减少抗凝血酶-Ⅲ 蛋白C 蛋白S HC-Ⅱ APC敏感率及CL-抑制剂测定对血栓疾病的诊断 特别是对遗传性 家族性血栓病的诊断有一定的临床意义。

　　6 纤溶活性减退纤维蛋白(原)降解产物(FDP)测定

? ? ? 可反应纤溶活性 FDP中D-二聚体增多是交联纤维蛋白降解的标志 纤维蛋白肽A含量增高提示已有凝血酶形成 是纤维蛋白原转化为纤维蛋白的早期标志 血清蛋白副凝固试验阳性表示可溶性纤维蛋白单体复合物含量增高 提示凝血酶和纤溶酶生成增多 此外尚有纤溶酶原活性测定 t-PA及PAI测定等也可作为纤溶观察指标。

　　7 血液流变学的改变

? ? ? 血液流变学的改变通常应用血细胞比容(HCT) 全血黏度 全血还原黏度 血浆黏度 红细胞电泳时间 纤维蛋白原定量 红细胞触变性和黏弹性等指标来反映血栓性疾病患者的血液流变学的变化 血栓栓塞性疾病中 全血或血浆黏度增高 红细胞触变性 黏弹性往往降低。

　　二 其他辅助检查

　　1 介入检查

　　(1)静脉造影：由于对孕妇有创伤且胎儿受射线照射等缺点 且介入本身又可诱发和加重血栓性静脉炎和血栓形成 所以一般不主张产前应用 必要时可在产后采用静脉造影明确诊断 主要影像特征为静脉充盈缺损。

　　(2)放射性纤维蛋白原测定：静脉内注入125I标记的纤维蛋白原 然后定时在下肢各部位扫描 以测定纤维蛋白原沉着部位及计数 本试验只能测检小腿静脉血栓的形成 当数值增加20％以上 表示该处深静脉有血栓形成 另外 标记的纤维蛋白原必须在血栓形成前给予 反之纤维蛋白原就不再沉积于病变处 本试验就显示阴性。

　　2 非介入性检查包括阻抗容积描记(IPG) 彩色多普勒超声和MRI检查。

　　(1)电阻抗静脉图像法(impedencephlebography IPG)：其原理是利用血液具有导电能力 当血液量变化时能导致电阻(阻抗)的变化而影响电压 根据电压测定的结果来测定电阻的变化 从而间接了解血容量的改变 当静脉排空时 IPG下降 反之IPG上升 如静脉回流受阻 静脉容量和最大静脉回流量就明显下降 IPG的优点是一种非创性检查方法 对下肢深静脉血栓形成有诊断价值其敏感性为65％ 但对远端小腿DVT的敏感性较差仅为30％。

　　(2)多普勒超声血管检查：当怀疑有DVT时 彩色多普勒超声检查是较理想的方法 检查时将超声探头压迫患处扩张的静脉 检测其可压缩性 不能完全压缩者提示血栓存在 当发生DVT时血流在静脉中的响声就消失 这种响声用多普勒超声可检出 因此有助DVT的诊断 本法检测患处近端DVT敏感性为93％ 特异性达99％。

　　(3)MRI：超声诊断可疑或超声检查阴性 但临床高度怀疑时可行MRI检查 从解剖上可以清楚地看到腹股沟韧带上的部位时相扫描可诊断有无盆腔静脉血流 此外可扫描矢状及冠状平面 有报道MRI诊断DVT时敏感性为100％ 特异性为90％。

　　饮食以高蛋白 高维生素及易消化饮食为主 避免进食粗硬食物及油炸或有刺激的食物 以免易形成口腔血泡乃至诱发消化道出血。多食含维生素c p的食物。有消化道出血时 更饮食调节 要根据情况给予禁食 或进流食或冷流食 出血情况好转 方可逐步改为少渣半流 软饭 普食等。同时要禁酒。

　　1 发病较急 出血严重者需绝对卧床。缓解期休息 避免过劳 避免外伤。

　　2 慢性紫癫者 则可根据体力情况 适当进行锻炼。

　　3 饮食宜软而细。如有消化道出血 应给予半流质或流质饮食 宜凉不宜热。

　　4 脾虚可稍多进肉 蛋 禽等滋补品 但亦要注意不要过于温补。

　　5 有热可给蔬菜水果 绿豆汤 莲子粥 忌用发物如鱼 虾 蟹 腥味之食物。孕妇情况较为特殊 具体需要询问医生 详细安排具体的饮食。

　　一 治疗

　　以往认为TTP是一种严重的疾病 病死率较高。近年来由于治疗方法的进步 其存活率可达60％～75％。由于TTP可能是多种引起 故应针对不同病情进行治疗 如抗感染 抗休克治疗等。

　　1 糖皮质激素单独使用者不多。一般开始用泼尼松60～80mg/d 必要时增至100～200mg/d。不能口服者亦可用相应剂量的氢化可的松或甲基强的松龙。对急性原发性TTP的治疗意见不统一 激素可能加重血小板血栓的形成。亦有人认为单用激素者只有11％有效 应与其他方法合用才能有较高的疗效。

　　2 免疫抑制剂特别对PAIgG增高者 常用长春新碱。近年有人报告长春新碱应考虑为本病的最初治疗 有效率占2/3。Pallavicini等(1994)提出TTP患者血浆置换和药物常规治疗无效时 长春新碱是一种有前途的药物 静注每周2mg 开始治疗后的第24～50天 长春新碱总量达6～14mg可完全缓解。

　　暴发性或进展性可用丝裂霉素 环孢素和顺铂等药物进行治疗。孕妇不宜用。

　　3 肝素TTP很少有DIC变化 故用肝素无益 且用肝素后可并发血小板减少性紫癜。

　　4 抗血小板聚集剂可用吲哚美辛 阿司匹林(600～2400mg/d) 双嘧达莫(潘生丁)

　　(200～600mg/d) 右旋糖酐-40(500ml 2次/d 共14天)。有人认为至少部分患者抗血小板药物对TTP初次缓解和维持缓解起重要作用。因此 抗血小板药在综合治疗中起辅助作用 取得缓解后可作为维持治疗 疗程需长达6～18个月 停药过早易复发。单用时疗效较差 常与糖皮质激素合用。

　　近年来介绍应用PGI2治疗本病 但此激素半衰期很短 故必须维持静滴 且仅适用急性病例 剂量为400mg 5次/d 或800mg 每8小时1次。孕妇不宜用。

　　5 脾切除目前意见仍不统一。多数人认为不宜单独行脾切除治疗本病 若病程7天内不能改善临床和生化表现 应及早应用。孕妇慎用。

　　6 输注血浆疗法有人报道单纯输血浆29例TTP中17例完全缓解 适用于慢性型或复发型 但须注意心血管负荷过重；当严重肾功能衰竭时 可与血液透析联合应用。上海瑞金医院曾见一例男性43岁TTP患者 输血浆为主要疗法 共输2200ml 昏迷20天后抢救成功 恢复健康。

　　7 血浆置换疗法自1976年开始采用本法治疗TTP后疗效迅速提高 达67％～84％ 使TTP预后大为改观。当PAIgG不增高或经用大剂量激素无效的重症患者可考虑本法 特别适用于有心功能不全者。注意不宜用冷沉淀物作为血浆交换 以免大量vWF因子促发血管内血小板聚集。输注血小板应列为禁忌。

　　8 静注免疫球蛋白反复发作者 5g/d 共3天 对中危组TTP有效 缓解后稳定 但低危组不能证实有效 不作为一线治疗方法。

　　9 产科管理如孕前或早孕期发生TTP 不仅容易确诊 而且也有按上述处理取得成功的报道。但如本病发生在妊娠晚期 要明确诊断就较困难 特别与重度妊高征难以鉴别。因此 在临床确诊前 可先按重度妊高征处理原则积极处理。对可疑病人 若能及早输新鲜血浆及时结束分娩 或许能使病人存活。Kitay(1973)认为 TTP也可能是妊高征病理生理过程的某种发展 因此必须迅速终止妊娠 以改善预后。由于病情极为危重 故以剖宫产为宜。是否同时做脾切除则尚有争议。如胎儿血小板数正常 产道条件成熟 也可经阴道分娩。

　　二 预后

　　妊娠与疾病的相互影响：有文献提示流产后和妊娠分娩后有促使TTP发生的可能。

　　妊娠罹患此病对母婴均极危险。据文献综述29例经病理验证妊娠合并TTP的患者中 只有6例产后存活达6个月 仅2例(7％)存活2年以上 婴儿存活仅9例 且其中2例胎儿娩出后发生血小板减少 其围生儿死亡率高达69％。本病发生在孕33周以后者不到半数 虽不会并发胎儿血小板减少 但可引起早产。因此对收住院的重度妊高征合并血小板减少的患者 有必要做血小板监测和仔细的血片检查 如发现有微血管性溶血性贫血 应警惕合并本病的可能。